Behandlungsspektrum · für Patienten/   Betroffene · für med. Betreuer/   Fachpersonal Das Team Ernährungstipps Das Netzwerk	Videoendoskopische Schluckdiagnostik Flexible transnasale Endoskopie FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) Definition Direkte funktionelle Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten Strukturen, mit dem flexiblen Endoskop, die ohne Strahlenbelastung schon sehr frühzeitig auch bei bettlägerigen Patienten durchgeführt werden kann, wobei Befunde oder therapeutische Veränderungen dem Patienten direkt diagnostiziert werden können (Biofeedbackverfahren) Rentention -> Speichel, Sekret und Speisereste an den Pharynxwänden, in den Valecullae, Sinus Piriformes und im Aditus laryngis Penetration -> Eintritt von Bolusteilen/ Sekret in den Aditus laryngis, ohne die Stimmlippenebene zu passieren Aspiration -> penetriertes Material gelangt transgottisch in die Trachea Vorteile Geringe Belastung des patienten Auch Patienten mit ausgeprägtem Würgereflex können untersucht werden Untersuchungen können auch am Bett durchgeführt werden Funktionelle Beurteilung des velopharyngealen Abschlusses Funktionelle Beurteilung der am Schluckakt beteiligten Strukturen (Zungengrund, Pharynx, Larynx, Hypopharynx) Direkte Beobachtung laryngealer Verschlussmechanismen Beobachtung der spontanen Reaktion des Patienten auf Penetration/ Aspiration Direkte Kontrolle therapeutischer Interventionen (Haltungsänderung, Schluckmanöver, Nahrungskonsistenz und Reinigungsfunktionen) Untersuchungsablauf 1. Ruhebeobachtung Symetrie der Strukturen (Epiglottis, aryepiglottische Falten, Aryknorpel, Interarytenoidregion) Form und Stellung der Stimmlippen, Aryknorpel, Epiglottis Schleimhautbeschaffenheit, Entzündungszeichen Retentionen von Speichel, Sekret und Speiseresten an den Pharynxwänden, den Valleculae, Sinus piriforme und im Aditus laryngis Schluckfrequenz (beim Gesunden 0,612 Schlucke/ Min.;, während der endoskopischen Untersuchung erhöht sich die Frequent auf 3 Schlucke/ Min. Dysphagiepatienten schlucken signifikant seltener Penetration/ Aspiration von Speichel, Sekret, Speiseresten Reaktion des patienten auf Penetration/ Aspiration und Retention Funktionsprüfung Im Rahmen der Untersuchung soll der Kehlkopfverschluss, zum Schutz der unteren Atemwege vor Aspiration, auf allen Ebenen untersucht werden. Glottisebene Taschenfaltenebene Epiglottisebene Phonation auf /e:/ zeigt die Beweglichkeit der Stimmlippen Luft anhalten und leicht pressen zeigt den Glottisverschluss (Stimmlippen und Taschenfalten) Luft anhalten und zusätzlich kräftig pressen zeigt den Verschluss des Aditus laryngis Willkürliches kräftiges Husten Rachen- und Kehrlkopfreinigung, wie effektiv können bei vorliegendes Retention, Penetration oder Aspiration Reinigungsmanöver wie: Räuspern, Husten, Nachschlucken oder Änderungen der Kopfhaltung, sein. Pathophysiologie des Schluckens Störungen der praeoralen Phase Tonus- Bewegungs-, Wahrnehmungs-, und Koordinationsstörungen Störungen der oralen Vorbereitungsphase Pathologische orale Muster und Reflexe Reduzierte orale Wahrnehmung und Sensibilität Bewegungs- und Tonusstörungen der fazialen Muskulatur (z.B. Apraxie) Kieferbewegungsstörungen (öffnen, schließen) Störungen beim Abbeißen und Kauen Reduzierter Zungentonus und Bewegungen: -der Zungenspitze, -der Seitwärtsbewegungen, -keine Schüsselbildung Störungen der oralen Transportphase Koordinationsstörungen Reduzierter Tonus und verzögerte oder abnorme Zungenbewegungen (Chorea), der Rückwärtsbewegung, des Transits, des Zungenrückens Reduzierter Buccinatormechanismus (M. orbicularis oris, M. buccinator, M. constricor pharyngeus superior) Störungen am Übergang der oralen zur pharyngealen Phase Veluminsuffiziens Fehlender velopharyngealer Abschluss Verspätete Auslösung des Schluckreflexes Störungen der pharyngealen Phase Reduzierte Bewegung der Zungenbasis Reduzierte pharyngeale Peristaltik Einseitige pharyngeale Dysfunktion Reduzierter laryngealer Verschluss Reduzierte Kehlkopfhebung Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters (OÖS, M. cricopharyngeus) Störungen der ösophagealen Phase Störung der peristaltischen Welle Refluxerkrankung Stenosen Schluckenphasen Willkürliche Phase praeorale Phase orale Vorbereitungsphase Kauphase Transortphase Nahrung sehen, erkennen, riechen, Speichelsekretion, senken der Schluckreflexschwelle, Augen-, Hand-, Mundkoordination Nahrung wird in die richtige Konsistenz gebracht (Kauen, Bolus mit Speichel vermischen, gleitfähig machen, Vorverdauung) Der eigentliche Schluckvorgang beginnt mit dem Aufladen des geformten Bolus auf die Zunge (Bolus in der Zungenschüssel platzieren) Rollbewegung der Zunge gegen den Gaumen (bei ausreichender Zungenmotilität) Reflektorische Phase pharyngeale Phase Schluckreflexauslösung Velopharyngealer Abschluss Zungenabschluss mit der Pharynxrückwand Hyoid bewegt sich nach vorn oben Larynxverschluss (Glottis, Taschenf., Epiglottis) Pharyngeale Peristaltik Öffnung des pharyngoösophagealen Sphinkters (M. cricopharyngeus) Pharyngealer Bolustransit - peristaltische Welle der Konstriktoren, oropharyngealer Druckpumpenstoß, beigleichzeitiger Sphinkteröffnung mit Sogeffekt- hypopharyngeale Saugpumpe Ösophagusphase Primäre (durch den Schluckreflex ausgelöste Welle) und sekundäre Peristaltik (Reinigungswelle) Die reflektorische pharyngeale Schluckphase beginnt mit dem Anfang der dorsalen Welle, der Vorwölbung des Passavant, der Elevation des Larynx und Glottisschluss. Der Zungengrund drückt gegen den weichen Gaumen und der Rachenhinterwand, bei gleichzeitiger Öffnung des pharyngoösophagealen Sphinkters (Die Aktivirung des M. cricopharyngeus beginnt erst in einer späteren pharyngealen Phase, wenn der Bolus sich in Höhe des Krikopharyngeus befindet). Der pharyngeale Bolustransit und die pharyngeale Entleerung wird im wesentlichen nicht durch die Konstriktorenkontraktionen, sondern durch ein synergistisches Zweipumpensystem (Zungengrundstoß auf das proximale Bolusende, bei gleichzeitiger Sphinkteröffnung mit Sogeffekt auf das distale Bolusende) bewirkt. Der Schluckreflex wird über die gleichzeitige Berührung größerer Schleimhautareale (Triggerzonen) im Bereich des Zungengrundes, der Gaumenbögen und der Rachenhinterwand ausgelöst. Die Stimulation erfolgt über Mechano-, Chemo-, Flüssigkeits- und anderen sensorischen Rezeptoren. Die Afferenzen werden zum ZNS Hirnstamm über Bahnen aus N. Laryngeus superior, Glossopharyngeus und Trigeminus geleitet. Die motorischen Efferenzen werden über den Trigeminus, Fazialis und Hypoglossuskern zu der ausführenden Muskulatur geleitet. Der Nucleus ambiguus (motorischer Vaguskern) und der tractus solitarii (sensorischer Vaguskern) bilden das sekundäre medulläre Schluckzentrum in der Medulla oblongata. Die peristaltische Schluckwelle läuft unabhängig von der Schwerkraft immer in kraniokaudaler Richtung. Kortikale Bahnen verbinden oder vernetzen das Schluckzentrum mit dem Atemzentrum. Reziprokes Verhalten beider Zentren - d.h. während des Schluckens wird das Atemzentrum inhibiert im Sinne einer Schluckapnoe und umgekehrt. Ablaufgeschwindigkeit Oropharynx - ca. 1 sek. Hypopharynx - ca. 300 ms Bolusdrucke Durchschnittliche Bolusdrucke liegen bei 15,2 kpa und erreichen 25,4 kpa, mit kurzzeitigen Druckspitzen von 79.8 kpa knapp oberhalb des oberen Ösophagusspinkters. Interdisziplinäre Stufendiagnostik bei Dysphagie und Globuspharyngis 1. Anamnese 2. Klinische Untersuchung einschl. Hirnnervenstatus 3. Starre und flexible Endoskopie: Pharynx, Larynx, Ösophagus, Magen, Duodenum 4. Radiologische Verfahren: Dynamische Bildgebung: Videofluoroskopie Hochfrequenzkinimatographie Videosonographie Statische Bildgebung: Ösophagogramm Röntgenaufnahmen der halsweichteile, Nasennebenhöhlen und HWS CT, MRT, Sonographie 5. Gastroenterologische Verfahren: Ösophageale Langzeitmanometrie 24 Stunden-ph-Metrie 6. Nuklearmedizinische Verfahren: Schilddrüsen-, Pharynx-, Ösophagus-, Speichelzintigraphie 7. Elektrophysiologische Verfahren: Pharyngeale Computermanometrie Elektromyographie
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